橈骨頭骨折是臨床較為常見的肘部創(chuàng)傷，多見于墜落、跌倒、交通事故和其他外傷，占全身骨折的 4% ～ 6%、肘關(guān)節(jié)骨折的 25% ～ 44% [1]。橈骨頭是肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)的解剖學(xué)組成部分，對(duì)于保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和正常功能具有十分重要的作用。

隨著對(duì)肘部解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及患者對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的要求逐漸增高，目前臨床上越來越注重保持肱橈關(guān)節(jié)的完整性，即盡量使橈骨頭解剖形態(tài)復(fù)原，以保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但對(duì)于橈骨頭骨折采用何種治療方法及固定材料，目前尚未達(dá)成共識(shí) [2]。

Mason Ⅰ型橈骨頭骨折的治療方案以保守治療為主，早期進(jìn)行功能鍛煉，可取得較好的效果 [3] ；Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折常采用金屬螺釘、鈦板、克氏針等多種方式進(jìn)行治療，效果良好，其中鈦板內(nèi)固定可使骨折斷端更加穩(wěn)定，加快骨折愈合速度，配合適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，可在術(shù)后初期達(dá)到理想的效果 [4]，但目前臨床上使用的解剖型鎖定鈦板仍存在一定局限性。本院 2016 年 3 月至 2021 年 3 月應(yīng)用個(gè)體化微型重建鈦板對(duì) 90 例 Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1、 資料與方法

1.1 臨床資料

 選取 2016 年 3 月至 2021 年 3 月在本院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的橈骨頭骨折患者 90 例，按 Mason 分型分為Ⅱ型組（24 例）與Ⅲ型組（66 例），均采用微型重建鈦板根據(jù)骨折部位個(gè)體化塑形后進(jìn)行內(nèi)固定治療。納入標(biāo)準(zhǔn) ：① Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折 [5] ；②患肢傷前無功能障礙 ；③意識(shí)清楚、溝通理解能力正常 ；④愿意配合隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①合并其他部位骨折或臟器嚴(yán)重創(chuàng)傷 ；②開放性骨折 ；③傷前存在肢體功能障礙 ；④拒絕配合隨訪。90例患者中男 36 例，女 54 例 ；年齡 21 ～ 73 歲，平均（45.7±10.5）歲 ；左側(cè)橈骨頭骨折 42 例，右側(cè)橈骨頭骨折 48 例 ；主利側(cè)橈骨頭骨折 45 例，非主利側(cè)橈骨頭骨折 45 例 ；新鮮骨折 87 例，陳舊骨折3 例 ；運(yùn)動(dòng)性損傷 12 例，交通傷 54 例，同平面摔傷 24 例，均為閉合性骨折 ；Mason 分型Ⅱ型 24 例，Ⅲ型 66 例 ；傷后至接受手術(shù)的時(shí)間 1 ～ 30d，平均（4.7±2.5）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào) ：KY2022-136-03），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 

所有患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下應(yīng)用氣囊止血帶行切開復(fù)位微型重建鈦板（AO 手外科微型鈦板）個(gè)體化塑形內(nèi)固定治療，根據(jù) AZAR等 [6] 和其他肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診斷準(zhǔn)則，考慮到合并韌帶損傷，一期予以修復(fù)或重建。①取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)改良 Kocher 入路，切口長(zhǎng) 4 ～ 5cm，從肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間的縫隙處進(jìn)入，手術(shù)時(shí)旋前患肢，以避免對(duì)橈神經(jīng)深支的損傷。切開環(huán)狀韌帶和極少部分旋后肌，行骨膜下剝離，可充分顯露橈骨頭及頸部。清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，在直視下進(jìn)行復(fù)位，確保橈骨頭關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，對(duì)于骨折粉碎程度高、關(guān)節(jié)面塌陷明顯的患者，需先撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面中央部位骨折塊，然后再復(fù)位邊緣骨折塊，必要時(shí)利用螺釘固定游離骨折塊，若骨折復(fù)位后橈骨頭至橈骨干有骨缺損，可自肱骨外髁取骨植骨。②選用微型重建鈦板，根據(jù)每例患者骨折部位橈骨頭頸的解剖形態(tài)進(jìn)行個(gè)體化塑形，于“安全區(qū)”內(nèi)固定，采用鎖定螺釘固定骨折近端，支撐橈骨頭關(guān)節(jié)面，然后用鎖定螺釘將其固定在骨折的遠(yuǎn)端（圖 1）。③若同時(shí)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，可根據(jù)損傷情況同期進(jìn)行修復(fù)和固定，如有需要，可額外增加內(nèi)側(cè)切口。術(shù)后置入皮下引流條，以可吸收絲線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后處理

不伴內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的單純Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折患者術(shù)后三角巾懸吊患肢，麻醉恢復(fù)后開始進(jìn)行手指和腕部的屈伸活動(dòng)，3d 后開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)。伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者術(shù)后石膏固定 2 周，其間逐步進(jìn)行手指、腕部和肩部運(yùn)動(dòng)，2 周后去除外固定，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。分別于術(shù)后 1、2、3、12 個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，指導(dǎo)患者功能鍛煉。待骨折痊愈，在手術(shù)后 1 年取出內(nèi)固定。

1.4 療效評(píng)價(jià) 

術(shù)后隨訪 12 ～ 18 個(gè)月，平均（14.5±3.7）個(gè)月。術(shù)后 1、3、12 個(gè)月測(cè)定患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，術(shù)后 12 個(gè)月采用 Mayo肘 關(guān) 節(jié) 功 能 評(píng) 分（Mayo elbow performance score，MEPS）[7] 和 上 肢 功 能 障 礙（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評(píng)分 [8] 評(píng)定患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀率。MEPS 評(píng)分從疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)等方面對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，滿分 100 分，其中＜ 60 分為差，60 ～ 74 分為中，75 ～ 89 分為良，90 ～ 100 分為優(yōu)。 DASH 評(píng)分分別從日常生活能力及患者主觀感覺方面進(jìn)行評(píng)定，得分越高表明上肢功能受限程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以x±s 表示，組間比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異有顯著性。

2、 結(jié)果

2.1 患者一般情況 

90 例患者均手術(shù)順利，術(shù)后切口Ⅰ / 甲愈合，骨折愈合時(shí)間 10 ～ 14 周，平均（10.2±3.1）周，愈合率為 100% ；未發(fā)生感染和神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。手術(shù)后復(fù)查 X 線片均顯示橈骨頭形態(tài)得到恢復(fù)，關(guān)節(jié)面光滑，鈦板和螺釘?shù)奈恢脻M意。

2.2 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

2.2.1 術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度 

術(shù)后 1 個(gè)月兩組健側(cè)肘關(guān)

節(jié)屈伸活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度明顯優(yōu)于患側(cè)，差異有顯著性（P ＜ 0.05），而術(shù)后 3 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)兩組健側(cè)與患側(cè)的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較差異已無顯著性（P ＞ 0.05）。見表 1、表 2。

2.2.2 術(shù)后肘關(guān)節(jié) 

MEPS 評(píng)分及 DASH 評(píng)分 術(shù)后 12個(gè)月 MEPS 評(píng)分顯示，患肢肘關(guān)節(jié)功能優(yōu) 66 例（Ⅱ型組 18 例，Ⅲ型組 48 例）、良 24 例（Ⅱ型組 6 例，Ⅲ型組 18 例），無肘關(guān)節(jié)功能為中和差者，患肢肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀率為 73.3%（66/90）。術(shù)后 12 個(gè)月 90 例患者患側(cè) MEPS 評(píng)分及 DASH 評(píng)分與健側(cè)比較差異無顯著性（P ＞ 0.05），Ⅱ型組患側(cè) MEPS 評(píng)分及 DASH 評(píng)分與Ⅲ型組比較差異亦無顯著性（P ＞ 0.05）。見表 3。

3、 討論

3.1 橈骨頭骨折的治療原則及注意事項(xiàng) 

橈骨頭骨折時(shí)由于損傷程度不一，其處理方式也不盡相同。當(dāng)前對(duì)于 Mason Ⅰ型橈骨頭骨折均采取保守治療，早期功能鍛煉效果滿意。對(duì)于單純的 Mason Ⅱ型骨折，如肘內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可考慮行保守治療，而伴有韌帶損傷的復(fù)雜 Mason Ⅱ型骨折通常存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

Mason Ⅲ型和Ⅳ型骨折損傷比較嚴(yán)重，且大多伴有其他骨折及關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷等，故均需行手術(shù)治療 [9-10]。橈骨頭骨折的手術(shù)治療主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨頭置換、橈骨頭切除等方法。近年來，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入，橈骨頭在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用已得到公認(rèn)，橈骨頭切除術(shù)目前已被嚴(yán)格限制。在內(nèi)固定材料蓬勃發(fā)展的今天，大部分粉碎性橈骨頭骨折可通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療達(dá)到理想的效果。隨著臨床上對(duì)此類骨折的不斷研究，以及內(nèi)固定物材料的逐漸革新，橈骨頭骨折的治療方法也從保守治療、單純的橈骨頭切除或橈骨頭置換，逐漸轉(zhuǎn)向切開復(fù)位內(nèi)固定 [11-12]，尤其是對(duì)塌陷明顯的骨折塊，使用鈦板內(nèi)固定可在縱向上提供堅(jiān)強(qiáng)的支持力，以維持重建后的橈骨頭形態(tài)結(jié)構(gòu)。

3.2 解剖型鎖定鈦板在橈骨頭骨折內(nèi)固定治療中存在的問題 

橈骨頭形態(tài)和大小存在明顯的變異，在冠狀與矢狀 2 個(gè)方向上直徑的變化很大，并非呈橢圓形或圓形 [13]。橈骨頭的關(guān)節(jié)面與橈骨的縱軸呈一定的傾角，橈骨頭和頸部的結(jié)構(gòu)是不規(guī)則的，具有很大的變異性 [14]。

在使用鈦板進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，鈦板要放在橈骨頭的“安全區(qū)”，方能做到不影響肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。CAPUTO 等 [15] 將“安全區(qū)”定義為橈骨頭外側(cè)約 113°（106°～ 120°）不參與關(guān)節(jié)構(gòu)成的區(qū)域，臨床上是指橈骨莖突與 Lister結(jié)節(jié)間的區(qū)域向橈骨頭的投影范圍，且螺釘長(zhǎng)度不能從橈骨軟骨面伸出。然而骨折涉及橈骨頭的部位個(gè)體間存在很大差異，因此鈦板的個(gè)體化塑形是內(nèi)固定的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)目前采用的解剖型鎖定鈦板大部分為進(jìn)口產(chǎn)品，是以歐美人種為藍(lán)本研究、設(shè)計(jì)、制作的，與國(guó)人解剖結(jié)構(gòu)的吻合程度值得商榷。

3.3 個(gè)體化微型重建鈦板治療橈骨頭骨折的療效及優(yōu)點(diǎn) 

本組患者全部采用微型重建鈦板，根據(jù)橈骨頭損傷部位個(gè)體化塑形后進(jìn)行內(nèi)固定，取得了顯著效果（圖 1），與 GAO 等 [16] 的研究結(jié)果相近［肘關(guān)節(jié)功能MEPS 評(píng)分為（93.75±5.28）分，優(yōu)秀率為 83.3%，上肢功能 DASH 評(píng)分為（2.33±4.56）分］。另外，與解剖型鎖定鈦板相比，個(gè)體化微型重建鈦板治療橈骨頭骨折具有以下的突出優(yōu)點(diǎn) ：①目前解剖型鎖定鈦板厚度在橈骨干部為 2mm，頭頸部為 1.5mm，而微型重建鈦板有 T 型、Y 型、直型等可供選擇，其厚度在干部為 1.3mm，干骺端部為 1mm，與解剖型鎖 定鈦板相比更薄，術(shù)后對(duì)外側(cè)副韌帶及環(huán)狀韌帶的影響更小，進(jìn)而減輕了對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是前臂旋轉(zhuǎn)功能的影響 ；②橈骨頭及頸部結(jié)構(gòu)不規(guī)則，采用微型重建鈦板可根據(jù)骨折部位橈骨頭的弧形曲度及頭頸傾斜度給予塑形，且簡(jiǎn)單易行 ；③肘關(guān)節(jié)周圍韌帶是保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)用微型重建鈦板內(nèi)固定時(shí)，周圍韌帶組織的剝離較少，創(chuàng)傷較小 ；④微型重建鈦板價(jià)格僅為解剖型鎖定鈦板的 1/3，更為大眾化，臨床上患者普遍可接受。但是對(duì)于 MasonⅣ型骨折患者，因伴有肘關(guān)節(jié)脫位，多數(shù)橈骨頭粉碎嚴(yán)重，合并有尺骨冠突、肱骨內(nèi)上髁等部位骨折，以及嚴(yán)重的側(cè)副韌帶損傷，難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，且復(fù)位后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性難以維持。因此能否恢復(fù)橈骨頭頸部的解剖結(jié)構(gòu)、維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及患者自身因素都直接關(guān)系到采取何種手術(shù)方式，臨床上如無法重建并穩(wěn)定固定橈骨頭頸部，則應(yīng)考慮其他手術(shù)方式，如橈骨頭置換術(shù)等。

總之，本研究結(jié)果表明，采用個(gè)體化微型重建鈦板治療橈骨頭骨折可獲得良好療效，且具有塑形簡(jiǎn)單、體積小、術(shù)中組織剝離少、術(shù)后對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小、價(jià)格適宜等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-05-09；修回日期：2023-08-18）

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